7月18日,記者從東莞市安全生產監(jiān)督管理局官網獲悉,博羅8歲小學生東莞春游死亡事件的調查結果已經出爐!
事故調查組經調查認定:南城街道“4 19”一般機械傷害事故是一起安全生產主體責任不落實、安全管理混亂、從業(yè)人員安全意識淡薄而引發(fā)的一般生產安全責任事故。
造成事故發(fā)生的直接原因是:設備正常運行過程中,部分等候游玩夢幻過山車的學生(包括劉俊燊)涌上站臺,在此過程中劉俊燊由于在擁擠中跌落在軌道上,受到運行車輛的碰撞、碾壓導致死亡;夢幻過山車的服務員楊光,在事故發(fā)生前脫離崗位,造成出入口安全門無人監(jiān)管;出入口安全門未設置鎖緊裝置,安全柵欄出入口未分別設置。
真相:案發(fā)時只有一工作人員在崗
根據事故調查組對事發(fā)經過的調查,2017年4月19日,博羅縣實驗小學802名學生由創(chuàng)壹新公司組織到東莞進行社會實踐活動。第一站到了東莞市科學技術博物館,學生們參觀結束后在11點左右陸續(xù)乘大巴車前往樂民游藝園。劉俊燊與班級同學乘坐8號車,由陳海燕、蔡曉、陳瓊花帶隊。
11:30-12:00
當天早上,樂民游藝園營運總監(jiān)李亦軍口頭上確定丁越華和楊光負責夢幻過山車項目,丁越華為操作員、楊光為服務員。11:10,學生團還沒有到來,楊光便按照慣例依公司規(guī)定的午餐時間(11:30-12:00)去食堂打飯(調查發(fā)現午餐時間公司允許員工離開崗位打飯)。楊光在前往食堂打飯的路上經過大門時碰見學生團排隊進入樂民游藝園,但楊光沒有回到工作崗位,繼續(xù)前往食堂打飯,造成夢幻過山車出入口安全門無人監(jiān)管。此時,夢幻過山車現場游藝園工作人員只有丁越華一人。
11:20
劉俊燊和班級學生由陳海燕、蔡曉、陳瓊花帶到夢幻過山車處并排隊等候。,丁越華開始接待第一批學生乘坐夢幻過山車。視頻監(jiān)控顯示,在丁越華接待了兩批學生乘坐結束后,第三批學生(包括劉俊燊)進入了安全柵欄內并涌上了站臺尋找座位,但劉俊燊沒有找到座位,他與其他沒座位的10名同學被丁越華疏導至安全柵欄外。視頻監(jiān)控顯示此時在安全柵欄外等候的有18名學生,學生沒有按秩序排隊,蔡曉在學生隊伍旁沒有對現場學生秩序進行管理。
11:30
丁越華按下啟動按鈕,第三批學生乘坐的車輛開始運行。當車輛運行到第3圈結束、第4圈開始時,視頻監(jiān)控顯示蔡曉離開了學生隊伍,沒有看管排隊等候的學生。當車輛運行第5圈結束后,部分等候學生(包括劉俊燊)涌上站臺,在車輛越過站臺瞬間,劉俊燊在擁擠中跌落在車輛運行方向正前方的軌道上,被正常運行的車輛撞擊和碾壓,導致當場死亡。
事故調查組事后調取了視頻監(jiān)控錄像,發(fā)現視頻監(jiān)控只能拍攝到候車區(qū)、部分站臺和車輛局部運行的情況,未能拍攝到出入口安全門及操作室的情況,存在監(jiān)控盲點。經調查發(fā)現,事故發(fā)生時,蔡曉本應負責該班學生在夢幻過山車前排隊候車,但其因管理其他爬圍欄的學生而離開了排隊等候的學生隊伍,陳瓊花在夢幻過山車旁邊的凳子上照顧流鼻血的學生并照看學生書包,陳海燕在夢幻過山車外圍看管不玩此項目的學生。