近日，北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院網(wǎng)站發(fā)布了由北京大學(xué)國(guó)家發(fā)展研究院教授李玲、傅虹橋、楊春雨三位作者聯(lián)合撰寫的工作論文《公立醫(yī)院改革研究：三明醫(yī)改的做法、效果與政策啟示》。該論文是國(guó)內(nèi)第一篇用經(jīng)濟(jì)學(xué)方法分析和評(píng)估三明公立醫(yī)院改革效果的學(xué)術(shù)論文。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在沒(méi)有降低醫(yī)療服務(wù)供給效率和質(zhì)量的前提下，三明公立醫(yī)院改革顯著地降低了醫(yī)療費(fèi)用特別是藥品費(fèi)用，提高了公立醫(yī)院的整體表現(xiàn)，取得了預(yù)期的理想結(jié)果。文章認(rèn)為，研究結(jié)果能夠部分回答當(dāng)前針對(duì)三明醫(yī)改的爭(zhēng)議，對(duì)加快推動(dòng)我國(guó)公立醫(yī)院改革乃至醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革具有政策啟示意義。

　　文章指出，公立醫(yī)院改革是我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難點(diǎn)。當(dāng)前，我國(guó)公立醫(yī)院存在治理結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制兩個(gè)方面的問(wèn)題。在治理結(jié)構(gòu)方面，我國(guó)公立醫(yī)院受到多個(gè)部門管理，包括衛(wèi)生、發(fā)改、財(cái)政、社保等。部門之間目標(biāo)不一致導(dǎo)致公立醫(yī)院缺乏清晰目標(biāo)。另外，政府沒(méi)有明確規(guī)定院長(zhǎng)的責(zé)任、權(quán)利與義務(wù)，政府也沒(méi)有建立起基于結(jié)果的醫(yī)院院長(zhǎng)問(wèn)責(zé)機(jī)制。醫(yī)院院長(zhǎng)可能以較低的成本規(guī)避政府的管制政策。在激勵(lì)機(jī)制方面，醫(yī)院-科室的分配制度使得醫(yī)生的收入依賴于科室“結(jié)余”總和以及醫(yī)生對(duì)“結(jié)余”的貢獻(xiàn)。與此同時(shí)，醫(yī)院和醫(yī)生還面臨著扭曲的政府定價(jià)體系。政府對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目定價(jià)過(guò)低，甚至不能補(bǔ)償成本。與此同時(shí)，藥品和高技術(shù)的價(jià)格又遠(yuǎn)高于成本。在創(chuàng)收激勵(lì)和價(jià)格扭曲的共同作用下，公立醫(yī)院的醫(yī)生更偏好昂貴的藥品和高新技術(shù)，傾向于提供不必要的藥品和診療，導(dǎo)致中國(guó)醫(yī)療費(fèi)快速增長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)公平性不足。

　　文章從治理結(jié)構(gòu)和激勵(lì)機(jī)制兩個(gè)方面分析了三明公立醫(yī)院改革的做法。在治理結(jié)構(gòu)方面，三明市成立了新的醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，統(tǒng)一了之前分散在多個(gè)部門的公立醫(yī)院行政管理權(quán)。同時(shí)，為了使醫(yī)院院長(zhǎng)的行為服務(wù)于政府舉辦公立醫(yī)院的目標(biāo)，三明市建立了針對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)的考核體系和薪酬體制，考核內(nèi)容包括服務(wù)評(píng)價(jià)、辦院方向、平安建設(shè)、管理有效、發(fā)展持續(xù)等6大類41項(xiàng)考核指標(biāo)，院長(zhǎng)收入完全取決于考核結(jié)果。院長(zhǎng)成為政府舉辦和運(yùn)行公立醫(yī)院的代理人。在醫(yī)生激勵(lì)方面，三明市重構(gòu)了醫(yī)生的薪酬分配制度和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格體系。在新的薪酬分配制度下，醫(yī)生的收入不再取決于藥品和檢查的“利潤(rùn)”，而是取決于崗位、職稱、工作量、醫(yī)療質(zhì)量等體現(xiàn)勞務(wù)價(jià)值的指標(biāo)。醫(yī)生采取年薪制，平均陽(yáng)光收入大幅提高至原來(lái)收入的3倍左右。另外，三明還調(diào)整了價(jià)格體系，基本醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的價(jià)格（例如護(hù)理費(fèi)、注射費(fèi)）大幅度提高。藥品價(jià)格通過(guò)二次招標(biāo)大幅度降低，部分藥品的價(jià)格下降幅度超過(guò)100%。

　　基于2008年-2014年公立醫(yī)院年度財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)和三明公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，文章利用雙重差分法（注：計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)常見(jiàn)方法）探究了改革對(duì)醫(yī)療費(fèi)用、醫(yī)療服務(wù)使用量和醫(yī)療質(zhì)量的影響。研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1）三明公立醫(yī)院改革使得次均門診費(fèi)用下降6%左右，次均住院費(fèi)用下降了17%左右，藥品費(fèi)用下降幅度超過(guò)30%；2）三明公立醫(yī)院改革并沒(méi)有顯著降低醫(yī)療服務(wù)使用量和醫(yī)療資源使用效率，也沒(méi)有改變醫(yī)療質(zhì)量的變化趨勢(shì)。在不同的計(jì)量模型設(shè)定下，回歸結(jié)果可以得出了相似的結(jié)論，說(shuō)明以上數(shù)據(jù)分析結(jié)果是穩(wěn)健可信的。

　　文章最后認(rèn)為，三明的成效表明，相比于以前單一化的公立醫(yī)院改革措施，多因素、多層面、綜合協(xié)調(diào)的系統(tǒng)性改革更有利于提高公立醫(yī)院的治理水平。中國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的難題——公立醫(yī)院改革——可以借鑒三明醫(yī)改的做法，通過(guò)明確改革目標(biāo)、重塑治理結(jié)構(gòu)、完善激勵(lì)機(jī)制的改革路徑來(lái)解決。這種路徑對(duì)其他領(lǐng)域公共部門改革提供了重要的參考。三明的做法也表明，改革需要注重行政手段、市場(chǎng)機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)合。三明公立醫(yī)院改革雖然是政府領(lǐng)導(dǎo)的，并在治理結(jié)構(gòu)調(diào)整方面應(yīng)用了大量的行政手段，但是三明改革沒(méi)有摒棄市場(chǎng)機(jī)制和現(xiàn)代管理方法。無(wú)論是建立對(duì)醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)生的績(jī)效評(píng)估制度和薪酬體系，還是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，這些做法都是利用市場(chǎng)機(jī)制和現(xiàn)代管理方法的結(jié)果。