“看病難”和“看病貴”，已成我們社會(huì)的公共話題?；颊咧肛?zé)醫(yī)生開“天價(jià)處方”、不收紅包就不好好服務(wù)；醫(yī)生稱自己有完成考核指標(biāo)等壓力；醫(yī)院也有壓力，其收支是兩種經(jīng)濟(jì)模式，收入由管理部門定價(jià)，而購買醫(yī)療器材等支出則實(shí)行市場定價(jià)；管理部門要考慮到醫(yī)院的公益性，不得不對醫(yī)療市場進(jìn)行管制；患者也被認(rèn)為有責(zé)任，因?yàn)橛行┗颊呖偸敲孕鸥邇r(jià)藥、名聲大的醫(yī)生和醫(yī)院，從而造成很多大醫(yī)院人滿為患。

　　這樣，醫(yī)生、患者、醫(yī)院及管理部門各有苦衷，每個(gè)參與者似乎都有責(zé)任，但最終卻很難找到責(zé)任主體。那么，是什么樣的制度安排導(dǎo)致了“看病難”和“看病貴”？

　　制度經(jīng)濟(jì)學(xué)有一個(gè)“租值耗散理論”可以解釋“看病難”和“看病貴”的基本邏輯。美國經(jīng)濟(jì)學(xué)家約拉姆·巴澤爾認(rèn)為，由于精確界定一項(xiàng)資產(chǎn)的產(chǎn)權(quán)耗費(fèi)成本非常巨大，那么，就會(huì)有一部分財(cái)富溢出而進(jìn)入公共領(lǐng)域。對于這部分財(cái)富，市場各參與主體會(huì)以各種方式去努力攫取，競爭性地攫取這部分財(cái)富需要耗費(fèi)成本(比如排隊(duì)等候的時(shí)間成本)，就會(huì)發(fā)生租值耗散。

　　在現(xiàn)實(shí)生活中，租值耗散只是一個(gè)大致概念，租值不可能完全耗散掉，還有一部分租值被市場參與主體分割。

　　我國診療市場定價(jià)機(jī)制不是根據(jù)市場定價(jià)，而是受到行政管制。從本質(zhì)上講，醫(yī)生提供的診療服務(wù)也是一種商品和勞務(wù)，其服務(wù)定價(jià)應(yīng)遵循市場規(guī)律。然而，我國醫(yī)療服務(wù)主要由政府壟斷提供，醫(yī)生的診療服務(wù)定價(jià)受行政部門管制，是一種非市場競爭化定價(jià)。因此，從激勵(lì)機(jī)制上來看，很難從價(jià)格上區(qū)分醫(yī)生服務(wù)好壞。當(dāng)前，醫(yī)生的收入一般包括財(cái)政補(bǔ)助以及醫(yī)院的診療收入和藥品收入三部分。由于名義工資比較低，很多醫(yī)生更看重獎(jiǎng)金，但是獎(jiǎng)金往往來自于市場化的“藥價(jià)”的激勵(lì)，而非診療服務(wù)的激勵(lì)，因此患者在接受診療服務(wù)同時(shí)還要接受搭售的藥。

　　患者到醫(yī)院就診通常要付出兩部分成本：貨幣和時(shí)間。時(shí)間成本主要是排隊(duì)等候的成本，只要患者獲取診療服務(wù)的邊際效用大于其邊際成本，理性的患者就會(huì)繼續(xù)排隊(duì)。在排隊(duì)配給中，花費(fèi)在排隊(duì)的資源并沒有被其他人得到，這部分租值實(shí)際上純粹耗散掉了，對整個(gè)社會(huì)來說是一種凈損失。非價(jià)格機(jī)制下的排隊(duì)原則增加了患者就診時(shí)間，于是就出現(xiàn)了醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。

　　當(dāng)然，診療市場的參與雙方也會(huì)通過調(diào)整，使得這種純粹耗散降低到最低。醫(yī)生就有動(dòng)力，采用開大處方和收紅包等隱性價(jià)格機(jī)制，來分割那些未消耗的租值。

　　首先，開“大處方”的實(shí)質(zhì)是醫(yī)生把受價(jià)格管制的診療服務(wù)和未受價(jià)格管制的藥品進(jìn)行捆綁銷售，也就是說，醫(yī)生通過開大處方的辦法來規(guī)避診療服務(wù)的價(jià)格管制。由于醫(yī)院一般規(guī)定醫(yī)生的獎(jiǎng)金和門診量相關(guān)，醫(yī)生就有動(dòng)力去開大處方，分割較多的租值，患者往往不得不接受這種銷售模式，所以患者就感到“看病貴”。

　　其次，對診療服務(wù)的非市場化管制，醫(yī)生還可以通過降低服務(wù)質(zhì)量來分割租值。其基本邏輯是醫(yī)生可以通過降低單個(gè)患者的服務(wù)時(shí)間，增加休閑時(shí)間來分割租值。在這種情況下，一方面，患者送紅包的目的是激勵(lì)醫(yī)生增加服務(wù)質(zhì)量；另一方面，排隊(duì)現(xiàn)象背后存在著時(shí)間成本，對于那些時(shí)間成本昂貴的患者來說，他們往往愿意支付紅包以達(dá)到降低排隊(duì)成本的目的。

　　因此，在當(dāng)前的制度安排下，醫(yī)生診療服務(wù)定價(jià)較低，導(dǎo)致了一些醫(yī)生的流失，并且醫(yī)生每年數(shù)量增加有限，醫(yī)療服務(wù)供給增長受到限制，從而導(dǎo)致了“看病難”；“以藥養(yǎng)醫(yī)”的開大處方激勵(lì)機(jī)制，和患者期望用紅包來激勵(lì)醫(yī)生提高服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致了看病貴。

　　當(dāng)然，我們不能僅僅從租值耗散角度分析“看病難”和“看病貴”現(xiàn)象，特別是對待排隊(duì)等候成本，要客觀地看待，在現(xiàn)行體制下，排隊(duì)同樣是比較公正有效地解決醫(yī)療資源稀缺的辦法。

　　自2009年開啟，“醫(yī)藥分家”的新醫(yī)改取得了一定進(jìn)展。全國政協(xié)委員趙平在兩會(huì)期間稱：“國外確實(shí)是醫(yī)藥分家，有助于遏制過度用藥，但是，國內(nèi)醫(yī)務(wù)人員的收入沒有財(cái)政保障，醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的工資90%靠自籌?！痹谶@種局面下，如果要保障醫(yī)院正常運(yùn)行，要么加大財(cái)政支持力度，要么使診療服務(wù)市場化。這可從現(xiàn)實(shí)層面遏制醫(yī)生過度用藥和收紅包現(xiàn)象，也有利于降低“看病難”和“看病貴”的程度。